BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Pencatatan
data riwayat kesehatan pasien adalah hal yang sangat penting dalam dunia
medis.Pencatatan ini dalam bidang kedokteran disebut dengan istilah data rekam
medis. Selama pasien melakukan pemeriksaan atau menjalani perawatan medis oleh
dokter atau suatu instansi rumah sakit, maka status kesehatan pasien akan
dicatat sebagai data rekam medis pasien. Data tersebut dapat dipakai sebagai
awal untuk pemeriksaan kesehatan pasien selanjutnya. Sekaligus sebagai bukti
tercatat mengenai diagnosis penyakit pasien dan pelayanan medis yang diperoleh
pasien.
Sistem
pencatatan rekam medis saat ini sebagian besar instansi sudah menggunakan
komputerisasi. Selain itu, apabila pasien memiliki asuransi kesehatan, maka
untnk pengajuan klaim asuransi pihak instansi asuransi akan meminta data medis
dari perawatan kesehatan yang dijalaninya dala:n bentuk berkas-berkas beserta formulir
pengajuan klaim asuransi ke instansi asuransi, meliputi gejala penyakit diagnosis,
pengobatan, dan tindakan medis yang dilakukan. Hal ini tentu saja membutuhkan
proses yang cukup rumit dan waktu yang cukup lama. Karena selain pasien harus
menguus klaim pengajuan asuransi juga harus mengurus berkas – berkas yang di
butuhkan untuk pengajuan klaim dari instansi medis tempat dia menjalani
perawatan.
B.
Tujuan
Tujuan
dari tugas ini adalah untuk mencari informasi cara memperoleh akses rekam medik
dan untuk memenuhi tugas.
BAB II
PEMBAHASAN
A.
PENGERTIAN
Rekam medis
adalah berkas berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan yang di berikan kepada pasien (UU
NO 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran pasal 46 ayat 1 ).
Rekam medis
mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan,
akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis
yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila
dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Rekam medis
ini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa , penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau
diartikan seara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien.
B.
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Di dalam
uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :
1. Tujuan Rekam Medis
Upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana
yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa
aspek, antara lain, (Dirjen Yankes 1993: 10)
a.
Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b.
Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c.
Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan
bukti untuk menegakkan keadilan.
d.
Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena
isinya mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
e.
Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian,
karena isinya menyangkut data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f.
Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si
pemakai.
g.
Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat beberapa aspek
tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak
hanya menyangkut antara pasien dengan (Dirjen Yankes, 1993: 12):
a.
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c.
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di
rumah sakit.
d.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun Dokter dan tenaga kesehatan dan lainnya.
f.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
g.
Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
h.
Menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan .
C.
Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis
1. Tingkat
puskesmas dan rumah sakit
dengan tahapan sebagai berikut :
a.
Penerimaan pasien
Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan
permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya, selanjutnya akan
didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas .
b.
Pencatatan
Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di
Puskesmas (Poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis,
pemeriksaan dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien.
c.
Pengolahan
§ Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit
berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit
yang dituangkan dalam bentuk kode.
§ Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan,
inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah
Sakit .
d.
Penyimpanan
Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang
sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas
tersebut. Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk
dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.
Beberapa Contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu
a.
Laporan KIA
b.
Laporan KB
c.
Laporan jumlah kunjungan
d.
Laporan jenis penyakit.
e.
Laporan pemberian vitamin dll.
2. BPS
Pelayanan asuhan kebidanan yang
dilakukan oleh seorang bidan di masyarakat sangat rawan terhadap permasalahan
yang akan datang dari bentuk pelayanan yang berikan pada pasien, jadi
pencatatan atau pendokumentasian harus menjadi perhatian yang khusus untuk
menghindari serta melindungi diri dari gugatan hukum. Biasanya seorang bidan
praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari–harinya secara berkala (bulanan).
Dengan sistem yang hampir sama seperti RS atau Puskesmas.
D.
Alur Rekam Medis
Alur rekam
medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis
secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15)
:
1.
Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.
2.
Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat
penerimaan pasien Rawat Jalan.
3.
Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat
pada buku register nama pasien, nomor Rekam Medis, identitas, dan data
sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
4.
Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat
untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
5.
Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat
disamping harus memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat
kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut.
6.
Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju
sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
7.
Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien
Rawat Jalan nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan
yang diberikan dan sebagainya.
8.
Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau
rekapitulasi harian pasien Rawat jalan.
9.
Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian
Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10. Petugas
rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan
statistik rumah sakit.
11. Berkas Rekam
Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)
E.
Pencatatan
Pencatatan
adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien di unit rekam medik.
Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat:
1.
Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang
datang ke unit pelayanan, yang disebut buku register.Meliputi: buku register
rawat jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan dan laboratorium.
2.
Individual
Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien yang berbentuk formulir pelayanan medis kepada
pasien secara tersendiri.
F.
Sistem
Penyimpanan Rekam Medis Di Rumah Sakit
Sebelum
menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui
bentuk pengurusan penyimpanan yang ada dalam pengelolaan Rekam Medis. Ada dua
cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis yaitu:
1.
Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan
penyimpanan Rekam Medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan
kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat.
Sistem ini disamping banyak kelebihan juga ada kekurangannya.
Kelebihan sistem penyimpanan
sentralisasi: Mengurangi terjadinya pengganaan dalam pemeliharaan dan
penyimpanan Rekam Medis. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk
peralatan dan ruangan. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan
medis mudah distandarisasikan. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan. Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan sistem penyimpanan
sentralisasi: Petugas menjadi lebih
sibuk, karena harus menangani Unit Rawat Jalan dan Unit Rawat Inap.
2.
Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi
pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita di rawat.
Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam
medis penderita di rawat disimpan di bagian pencatatan medis.
Kelebihan : Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat
pelayanan lebih cepat. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya : Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam
medis. Biaya yang diperlukan untuk perawatan dan ruangan lebih banyak.
Secara teori cara sistem
sentralisasi lebih baik dari pada cara sistem desentralisasi, tetapi pada pelaksananya
sangat tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit. Hal-hal
yang mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut antara
lain karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang menangani
pengelolaan rekam medis. Kemampuan dana Rumah Sakit yang dikelolah oleh
Pemerintah Daerah.
Sistem penyimpanan adalah sistem
yang dipergunakan pada penyimpanan warkat agar kemudahan kerja penyimpanan
dapat diciptakan dan penemuan warkat yang sudah disimpan dapat dilakukan dengan
cepat bilamana warkat tersebut sewaktu-waktu diperlukan. Sistem penyimpanan
pada prinsipnya adalah penyimpanan berdasarkan kata-tangkap (caption) dari warkat yang disimpan baik
berupa huruf maupun angka yang disusun menurut urutan tertentu. Pada dasarnya
ada 2 (dua) jenis urutan, yaitu urutan abjad dan urutan angka. Sistem
penyimpanan yang berdasarkan urutan abjad adalah sistem mana (sering disebut
sistem abjad), sistem geografis, dan sistem subjek. Sedangkan yang
berdasarkan urutan angka adalah sistem numerik, sistem kronologis dan sistem
subjek numerik. Pada umumnya sistem
penyimpanan yang dapat dipakai sebagai sistem penyimpanan yang standar adalah
sistem abjad, sistem numerik sistem geografis dan sistem subjek.
G.
Sistem Dokumentasi Pelayanan
1. RAWAT JALAN
Dibagian rawat jalan akan dibedakan
mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga
mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu. setiap
bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data
yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
a.
Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan
pasien dan akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas
pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan , diagnostik dan pengobatan
ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam
setelah pasien diperiksa.
b.
Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau
tindakan ulang
c.
Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat
yang dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru
penyelesaiaan administrasinya.
Tujuan
Pencatatan
a.
Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien
pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih,
pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.
b.
Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan
yang terlibat dalam pelayanan.
c.
Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus
untuk tangung jawab dan tanggung gugat.
d.
Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
e.
Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa
tindakan, obat dan makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana
ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.
2. RAWAT INAP
Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah
:
a.
Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang
pasien sebagai informasi dasar
b.
Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil
kajian dan urutan kronologis
c.
Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa,
misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara
spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan
hati-hati.
d.
Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan
BAB III
PENUTUP
A.
KESIMPULAN
Berdasarkan
data yang kami peroleh dan kemudian melakukan analisis, maka kami menyimpulkan
bahwa rekam medis merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien.
Setiap pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit atau puskesmas.
Kumpulan
data tersebut akan di buat laporan dan pencataan untuk dikirim ke tingkat yang
lebih tinggi yaitu Dinas Kesehatan Kabupaten.
B.
SARAN
Demikian
yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan dalam kekurangan
dan kelemahannya ini. Tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahannya. Karena
terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi yang berhubungan
dengan judul makalah ini.
Kami banyak
berharap bagi para pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang membangun
kepada kami (penulis) demi sempurnanya makalah ini dan penulisan makalah
dikesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi penulis dan para
pembaca.
DAFTAR PUSTAKA
Sabarguna BS. System Informasi Manajemen Rumah Sakit. Konsorsium rumah sakit
islam. cetakan ke-2, Yogyakarta, 2004.
Depkes RI. Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit RI. Revisi ke-1,
Jakarta, 1997.
Siarif TJ. Diktat kuliah rekam medis elektronik pada program studi magister hokum
kesehatan UNIKA Soegijapranata Semarang. Bandung, 2010.
Echols JM, Shadily H. Kamus Inggris-Indonesia. Cetakan ke-20.
Gramedia, Jakarta, 2003.
Yonathan H. Perbedaan rekam medis manual dan rekam medis elektronik. [Tesis].
Bandung: UNIKA Soegijapranata Semarang,
2007.
Karjono. Kontroversi aspek hokum rekam medis. Suara Badar, 2005.
Dahlan S. Hukum kesehatan rambu-rambu bagi profesi dokter. Edisi ke-3. Badan
Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang, 2005.
